A l’occasion du Segur en sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre sur la table le sujet du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?
En France, la medecine de ville et l’hopital paraissent geres separement, a J’ai fois pour le pilotage et les circuits de financement.
On cause d’organisation « en silos ». Dans la pi?te du Covid-19, Cela reste frappant de constater que la medecine de ville a tout d’abord ete laissee de cote. Au debut en crise, c’est la Direction generale d’une sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fait passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 est le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est gui?re calibre pour repondre a toutes les appels de l’ensemble de ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Il a ete vite sature, ce qui a peut-etre entraine une perte de chance Afin de nos situations veritablement urgentes. Dans le meme temps libre, nos consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles des specialistes ont chute de 60 %, en comptant nos teleconsultations. Cette logique de gestion separee de la ville et de l’hopital sera alors presente dans la conception du Segur une sante, qui s’est attele a la question des remunerations au sein des hopitaux, sur laquelle nos negociations ont abouti. C’est votre bon theme, mais cela signifie qu’on ne parle que de l’hopital.
On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible d’une rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?
Un monde sans croissance, c’est possible
Oui, et c’est votre dysfonctionnement qu’il faudra votre jour reconnaitre et corriger. Le budget public en sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fera l’objet de le plan Juppe d’un vote au Parlement. Cela s’eleve a un tantinet plus de 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (les remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements de medicaments…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour donner un ordre d’idees, le budget de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui d’la medecine de ville, 95 milliards d’euros.
Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital seront au mieux controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de et cela etait prevu. On evite ainsi tout depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en lei§ons d’annee, decidees via un comite d’alerte : une partie du budget n’est nullement distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels site rencontre echat depassements. Et surprise ! A Notre fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » lequel pourra sembler paradoxale quand on sait que les fonds manquent. En realite, elle est pilotee par l’administration.
De l’autre cote, il va i?tre impossible de controler aussi sans probli?me les depenses en ville : elles paraissent constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services ayant des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis 5 ou six annees, ils font un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance via les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne sont nullement necessairement premedites par l’administration. Cela s’agit vraisemblablement plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise facilement la bourse, d’un cote, tout en evitant les sujets qui fachent, de l’autre.
Comment des au cours mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?
C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la demande emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible part des depenses depend des decisions du patient. Le gros d’une depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes ainsi que prescriptions. Mes franchises ou forfaits ont pour effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, ce qui pose des problemes d’acces aux soins.
Piloter l’offre de soins signifie trouver des mecanismes pour que les medecins integrent dans leurs decisions nos enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins ainsi que maitrise de la depense qui font part du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. Le sujet reste sensible via votre plan politique, puisqu’il y a une tradition francaise d’une medecine liberale qui reclame concernant le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement via une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose au niveau national, alors que les medecins paraissent votre groupe social heterogene avec des aspirations qui different selon un genre, leur generation, un specialite ou leur conception du metier.
